Травма кисти имеет свои особенности. Вкратце они связаны со следующими факторами:

1. Кисть – активная конечность, задействованная во многих процессах. И её травма снижает или временно / постоянно ограничивает или исключает работоспособность бойца.
2. Сосуды кисти достаточно тонкие и их повреждение гораздо проще устранить, чем, например, травму сосудов бедра или шеи.
3. Кисть находится на подвижной конечности, которая в основном может принимать необходимые положения. В частности, быть приподнятой для снижения давления.

Для лучшего понимания приведу здесь несколько схем анатомии кисти – кости, сухожилия, мышцы, сосуды, нервы:

Зонирование костей кисти

Травмы кисти могут быть различными, также, как и их причины. Рассмотрим основные, наиболее характерные для условий боевых действий.

В любом случае изначально можно предположить наличие артериального кровотечения как кисти, так и выше, под одеждой, и кратковременно наложить жгут. Наложение жгута в данном случае – тактическое на руку – между дельтовидной мышцей и бицепсом. Не забываем писать время наложения жгута сразу, даже если предполагаем, что жгут снимем через 5 минут.

Основные принципы оказания первой помощи и обработки ран при травмах кисти, следующие:

• скорейшее предотвращение геморрагического шока и остановка кровотечения (жгут, давящая повязка, перевязка раны, гемостатик)
• максимально безопасное (для дальнейших действий или перемещения раненого) состояние кисти с точки зрения асептики (закрытость от инфекции, грязи), ограничения подвижности (чтобы не травмировать ещё раз), снижения боли
• максимально полное и быстрое в дальнейшем восстановление травмированного участка (создание наиболее комфортных условий восстановления тканей)
• скорейшая возможность безопасного для здоровья использования кисти – полноценного или ограниченного, но функционального (соблюдение всех рекомендаций)

Естественно, в условиях ведения боя и при транспортировке до ПМГ, многие рекомендации трудно соблюсти, но при наличии достаточного объёма знаний и тренировки многое из рекомендуемого становится доступным в любых условиях.

Дальнейшие алгоритмы подразумевают уже наложенный жгут! В случаях, когда жгут не требуется, об этом будут сделаны оговорки.

При травме кисти после наложения жгута снимается или срезается тактическая перчатка. Не требуется снятие перчатки только в случае лёгких травм пальцев при беспалых перчатках. Также в случае ожога, “прилепившего” перчатки к кисти. Все остальные случаи подразумевают снятие, но в 90% – разрезание и снятие перчатки. В случае низких температур окружающей среды возможно накрыть травмированную кисть медицинской косынкой, термоодеялом (через косынку), а также срезанной перчаткой, если она условно чистая изнутри и т.д.

Надо ли срезать (снимать) перчатку при очевидном вывихе или закрытом переломе пястных костей, или стоит её оставить, как частичный фиксатор?
Надо! Потому что всегда первичен осмотр раны. И это может оказаться травма с внутренним кровотечением, закрытый перелом, а также нечто иное.

1. Травма кисти без перелома (огнестрельное ранение, колотая, резаная рана) с артериальным кровотечением

• механический туалет раны (убрать грязь, посторонние предметы)
• асептическая и антисептическая обработка раны, её краёв и прилегающих участков кожи
• возможно применение гемостатика
• наложение давящей повязки с давящим элементом
• наложение асептической повязки, предотвращающей инфицирование раны
• возможно применение обезболивающих препаратов (местно, в/м или в таблетках – по показаниям)
• ослабление / снятие жгута с массированием места наложения после снятия
• возможна иммобилизация конечности

2. Травма кисти без перелома (огнестрельное ранение, колотая, резаная рана) с венозным кровотечением – жгут не требуется

• механический туалет раны (убрать грязь, посторонние предметы)
• остановка кровотечения наложением венозного жгута или давящей повязки дистальнее места повреждения сосудов – ближе к пальцам или к кончикам пальцев)
• асептическая и антисептическая обработка раны, её краёв и прилегающих участков кожи
• применение гемостатика не исключается, но не рекомендуется в качестве обязательного элемента
• наложение асептической повязки, предотвращающей инфицирование раны
• возможно применение обезболивающих препаратов (местно, в/м или в таблетках – по показаниям)
• ослабление / снятие жгута с массированием места наложения после снятия
• возможна иммобилизация конечности

3. Травма кисти без перелома с капиллярным кровотечением (царапина) – наложение жгута не требуется

• механический туалет раны (убрать грязь, посторонние предметы)
• асептическая и антисептическая обработка раны, её краёв и прилегающих участков кожи
• применение гемостатика нецелесообразно
• наложение асептической повязки, предотвращающей инфицирование раны
• возможно применение обезболивающих препаратов (местно или в таблетках – по показаниям)
• возможна частичная иммобилизация конечности или изолирование повреждённого участка кисти

4. Травма кисти без перелома с капиллярным кровотечением (скальпированная рана) – наложение жгута не требуется

• механический туалет раны (убрать грязь, посторонние предметы)
• остановка кровотечения наложением венозного жгута или давящей повязки дистальнее места повреждения сосудов – ближе к пальцам или к кончикам пальцев) – при необходимости и возможности
• асептическая и антисептическая обработка раны, её краёв и прилегающих участков кожи
• применение гемостатика не рекомендуется
• наложение асептической повязки, предотвращающей инфицирование раны. Возможно применение сетчатых пластырей.
• возможно применение обезболивающих препаратов (местно или в таблетках – по показаниям)
• возможна иммобилизация конечности или изолирование повреждённого участка кисти

5. Перелом кисти

Здесь рассматривается только перелом костей кисти – не пальцев и не запястья!

А. Закрытый без повреждения артерий – наложение жгута не требуется

• приведение кисти в положении “рука держит яблоко” – допустимо вложить в руку перевязочный пакет. Но более физиологичное положение – когда кисть охватывает нечто сферическое
• бинтование кисти к фиксирующему предмету. Допустимо прибинтовать кисть и плечо к шине или предмету, её заменяющему (доска, магазин)
• обезболивание по показаниям (местно или в таблетках)

Б. Закрытый с повреждением артерий (повреждение происходит острыми краями сломанных костей)

• давящая повязка на место гематомы НЕ накладывается!
• иммобилизация как в случае перелома без кровотечения

В. Открытый без повреждения артерий – наложение жгута не требуется. Однако, в случае потенциально травматичной транспортировки и при посредственной иммобилизации острые края костей могут повредит артерии, что приведёт к артериальным кровотечениям. Поэтому как минимум жгут должен находиться в дежурном положении в месте наложения, готовый к немедленному затягиванию. Затягивается по ситуации. Также не забываем указать время наложения.

• предварительная иммобилизация кисти на время туалета раны
• туалет раны
• иммобилизация как в случае перелома без кровотечения

Г. Открытый с повреждением артерий

• предварительная иммобилизация кисти на время туалета раны
• туалет раны
• иммобилизация как в случае перелома без кровотечения

6. Перелом пальцев руки – жгут не накладывается

Допустима обработка как в случае перелома костей кисти.

Возможна иммобилизация только пальцев при переломе только дистальной или средней фаланги или повреждения сустава между дистальной и средней или между средней и проксимальной фалангами.

В случае повреждения проксимальной фаланги или сустава между проксимальной фалангой и пястной костью по правилу иммобилизации необходимо зафиксировать как повреждённую кость, так и кисть. Это же допустимо при повреждении сустава между дистальной и средней фалангой.

В случае кровотечения допустимо тугое бинтование, в т.ч. с гемостатиком. В случае артериального – возможно наложение жгута или давящей повязки с давящим элементом на предплечье. Но может не “сработать” из-за перетекания крови по поверхностной ладонной дуге. Тогда стоит наложить жгут тактически. И это допустимо сделать сразу.

7. Вывих пальцев.

Вывих — смещение костей в области сустава – фаланга меняет положение, двигать пальцем невозможно. Часто имеем разрыв суставной сумки, повреждение сухожилий и связок, а иногда – перелом.

Кратко симптомы:

• сильная боль
• палец деформируется, увеличивается и принимает неестественное положение
• область сустава отекает
• в месте травмы краснеет, а сам палец бледнеет
• при разрыве связок – кровоподтек, гематома
• немеет палец
• повышается температура пальца

Первая помощь:

• снять кольцо (если есть), браслеты, часы
• бинтом не туго зафиксировать палец, можно примотать его к остальным или к шине
• приложить холод
• приподнять конечность
• иммобилизация конечности
• обезболивание

Вправление осуществляет только врач с опытом и с обезболиванием. В противном случае можно окончательно вывести из строя повреждённый сустав. Частые последствия неправильного вправления – перелом, повреждение окружающих тканей, разрыв сустава, нервов.

Техника вправления:

• Захват поврежденного пальца и медленно тянуть его по оси до того, как сустав встанет на место (в случае простого вывиха).
• Большой палец можно захватывать марлевой (бинтовой) петлёй.
• Подталкивание фаланги к суставной сумке также допустимо.
• При ущемлении сухожилия, палец проворачивается в суставе и также сгибается ногтевая фаланга.

8. Ожог кисти: ладонь, пальцы, тыльная сторона кисти (полная или частичная) – жгут не требуется

Особенность ожогов ладони – тонкая чувствительная кожа, близко расположенные нервные окончания.

Ожог ладони и пальцев с внутренней стороны чаще всего происходит из-за хватания за сильно нагретые предметы – от сковородок и до нагретых деталей оружия (стволы). А также из-за вынужденного хватания различных нагретых или горящих предметов. В случае хватания горящих предметов часто повреждается не только ладонь, но и боковые и частично тыльная сторона кисти. Практически всегда при обхвате страдает и большой палец – без него захват чаще всего невозможен, и он с силой прижимается к нагретой или горящей поверхности.

В гражданских городских условиях первая помощь при ожоге — это обильное поливание водой в течение длительного времени. Основная задача – охладить ткани и не дать перегретым тканям с поверхности обжигать более глубокие ткани – остановить процесс выжигания тканей вглубь. При наличии воды это необходимо сделать в любом случае. Хорошо помогает противоожоговый гель “Аполло” – он охлаждает и обезболивает. Средство “Снежок” также обладает охлаждающим эффектом, если его положить аккуратно на рану в пакете, предварительно активировав раздавлением. Также существуют противоожоговые салфетки с похожим эффектом, а также пена “Пантенол”. После следует наложить сухую стерильную повязку. Можно дать обезболивающее средство в таблетках.

Ни в коем случае не протыкать пузыри и не сдирать кожу.

В случае наличия перчаток необходимо их срезать, если они не “пригорели” к коже. Пригорают обычно при воздействии огня. При захвате горячего ствола или иного предмета чаще всего имеем ожоги 1-2 степени, когда перчатки не горят. В некоторых случаях их допустимо даже снимать (ожог 1 степени и свободно снимающиеся перчатки).

Тыльная стороны часто получает ожог, когда пострадавший заслоняет ладонью лицо или другие части тела от воздействия высоких температур. Также может получить ожог, пролив горячую жидкость.

9. Обморожение кисти (рассматривается локальное обморожение – не в составе всего организма) – жгут не требуется

Причинами обморожения в полевых условиях могут быть:

• длительная работа без перчаток, приспособленных к работе на холоде в данном температурном режиме
• длительное нахождение рук в холодной воде или мокрых рук на морозе
• длительная работа на морозе с холодным металлом (например, ремонт техники)
• другие причины

Также надо понимать, что есть немало факторов, усиливающих обморожение – таких как (в общем случае)

• порывистый ветер
• повышенная влажность воздуха
• снижение защитной функции организма
• алкогольное опьянение
• тесная одежда (не относится к специальному термобелью с компрессией) и обувь
• стесняющие браслеты, ремни часов и поясные
• перетяжки перчаток и резинки носок
• кольца и перстни
• неправильно подобранные материалы одежды

Обморожение рук приводит к значительной потере дееспособности. Оно может быть 4-х степеней:

I – формируется умеренная отечность, поврежденная зона синеет или становится “мраморной”. Наблюдаются жжение, зуд, боли и покалывание в коже, исчезающие полностью примерно через неделю. Но в дальнейшем остаётся повышенная чувствительность обмороженных частей к низким температурам.

II – некроз покрова кожи. В тепле поврежденный участок становится синюшным и заметно отекает. В течение 1-3-х суток формируются серозные пузыри, иногда с кровью. При вскрытии образуется рана, проходящая через 2-4 недели.

III – некроз всех слоев кожи. Сначала кожа холодная и белая, а при согревании – отекает и покрывается кровянистыми пузырями, которые при вскрытии становятся выраженными ранами.

IV – некроз кожных поверхностей и подлежащих тканей, подкожной клетчатки, костей и мышц. Кожные покровы бледные, холодные, могут выглядеть отечными. Отсутствует чувствительность.

III и IV степени опасны сухой гангреной, мумификацией, дальнейшим некрозом и отторжением пальцев, затем кисти.

КАТЕГОРИЧЕСКИ ЗАПРЕЩАЕТСЯ:

• растирать чем-либо конечность — это разрушит верхние слои кожи, не восстановив микроциркуляцию
• помещать конечность в тепло — это разрушит микроциркуляторное русло и приведёт к быстрому некрозу обмороженного участка, не дав ему восстановиться
• давать спиртное — это создаст спазм сосудов

РЕКОМЕНДУЕТСЯ:

• обложить конечность термоизолирующими материалами (например, газетами или бинтами через вату, не плотно) — это позволит постепенно нагреваться конечности изнутри
• давать тёплое питьё
• при наличии санитара – в/в введение нагретых до 38 градусов физраствора
• допустимо введение новокаина в обмороженную конечность (также можно предварительно нагреть до 38 градусов)

10. Травматическая ампутация пальцев руки – жгут накладывать только(!) на время наложения давящей повязки на культю с обязательным последующим снятием.

Здесь следует сказать, что в случае любой травматической ампутации мы всегда имеем смешанный тип кровотечения – артериальное, венозное, капиллярное. Причём не только основных сосудов, но и внутрикостное. Поэтому крайне важно наличие возможности торцевого наложения давящей повязки в месте травматической ампутации.

А. Полная с наличием ампутата (ампутированной части)

• обрабатываем рану и ампутат хлоргексидином или мирамистином
• накладываем очень тугую стерильную повязку на культю
• применяем обезболивающий препарат
• допустимо также применение таких препаратов, как корвалол, валерьяна, валидол
• НЕ допустим алкоголь!
• помещаем ампутат в полиэтиленовый пакет, завязываем, его помещаем в ещё один пакет, заливаем холодной водой, допустимы кубики льда вместе с водой – необходимо, чтобы ампутат не лежал, а находился максимально свободно, без давления на любую свою часть – при температуре около 0…+4 градуса С ампутат может сохраниться в состоянии, пригодном для реплантации (“пришивания”) до 16 часов. Эта цифра характерна только(!) для пальцев. Для других частей тела она ниже:

При этом необходимо помнить, что вода будет нагреваться от тела и будет требовать постоянного охлаждения, что можно обеспечить в полевых условиях новыми порциями “снежка”, если это не происходит во время года с низкой температурой

• срочно эвакуируем пострадавшего в госпиталь

Категорически ЗАПРЕЩАЕТСЯ обрабатывать ампутат спиртом, перекисью водорода, мочить, укладывать в воду или на лед – это может привести к повреждению, размоканию или гипотермическому поражению тканей ампутата.

Б. Полная без ампутата (ампутированной части) – утерян, уничтожен

• обрабатываем рану хлоргексидином или мирамистином, допустимо перекисью водорода 3%
• накладываем очень тугую стерильную повязку на культю. Допустимо применение гемостатика.
• применяем обезболивающий препарат
• допустимо также применение таких препаратов, как корвалол, валерьяна, валидол
• НЕ допустим алкоголь!
• эвакуируем пострадавшего в госпиталь или ПМГ

В. Частичная (ампутат висит на тканях) – накладывается тактически жгут

• обрабатываем рану и ампутат хлоргексидином или мирамистином
• накладываем очень тугую давящую повязку проксимальнее места ампутации с валиками, обеспечивающими уверенное прижатие артерий к кости и ослабляем жгут до дежурного положения
• применяем обезболивающий препарат
• допустимо также применение таких препаратов, как корвалол, валерьяна, валидол
• НЕ допустим алкоголь!
• обеспечиваем максимально низкую (0…+4) температуру в месте ампутации и ампутированной части. Это можно сделать также поместив данную конечность в пакет, “плавающий” в холодной воде.
• Категорически ЗАПРЕЩАЕТСЯ обрабатывать ампутат спиртом, перекисью водорода, мочить, укладывать в воду или на лед – это может привести к повреждению, размоканию или гипотермическому поражению тканей ампутата.
• обеспечиваем иммобилизацию дистальной и проксимальной частей ампутации в их близком и физиологичном положении на шине или иной достаточно чистой (лучше стерильной) подходящей жёсткой поверхности, обеспечивая иммобилизацию стерильным или чистым бинтом.

11. Травматическая ампутация части кисти (полная или частичная)

В зависимости от наличия пригодного к реплантации ампутата рекомендации те же, что и для ампутированного пальца.

Проблему представляет наложение давящей повязки на культю, и, обычно, бывает невозможным (из-за особенностей строения руки) не травматичное наложение тугой повязки. Поэтому здесь пользуемся тактическим наложением жгута и соответствующей обработкой. Однако, максимально допустимая тугая торцевая повязка всё же должна быть наложена.

В отношении частичной ампутации кисти можно сказать, что наибольшую сложность представляет наложение торцевой повязки без повреждения оставшихся тканей, связующих тело и ампутат. Но это необходимо(!) обеспечить.

Также по сравнению с пальцем бОльшую сложность представляет сохранение низкой температуры, т.к. присутствует больший объём живых тканей с температурой между +35 и +40 градусами, т.е. охлаждать воду надо чаще и сильнее.

12. Разможжение кисти – жгут требуется на начальном этапе

• обезболивание
• наложение давящей повязки выше травмы – на предплечье
• холодный компресс
• иммобилизация
• антибиотик (ввиду возможности некротизации тканей в закрытой травме)
• срочная госпитализация ввиду вероятности развития некротических процессов внутри травмы и начала общей интоксикации организма (отравление токсинами отмирающих разможженных тканей)

13. Длительное сдавливание кисти

СДС – синдром длительного сдавливания, проявляющийся в случаях, когда кисть или палец находятся под сильным давлением в условиях отсутствия кровоснабжения – достаточно опасный синдром, в результате которого продукты некротизации выбрасываются в общий кровоток и могут вызвать сильную интоксикацию. Однако, в случае пальца или кисти, вероятность опасного для жизни выброса токсинов относительно мала. Но тем не менее, алгоритм следующий:

• первым делом рекомендуется ввести обезболивающий препарат, т.к. извлечение из-под завала может оказаться весьма болезненным
• до извлечения из-под завала или иного прекращения действия сдавливающего фактора рекомендуется тактическое наложение жгута на повреждённую конечность — это предотвратит кровоток ниже жгута
• после тактического наложения жгута рекомендуется наложение давящей повязки в области запястья — это снизит вероятность местного расхождения образующихся токсинов при движении конечности в момент декомпрессии
• освободить руку из-под давления
• оценить степень жизнеспособности конечности: наличие или отсутствие движений в суставах конечности и чувствительности:

Это позволит определить вид ишемии:

• компенсированная (сохранены движения и чувствительность) — конечность жизнеспособна, угроза массивных некрозов отсутствует
• декомпенсированная (утрачены активные движения, снижена или утрачена чувствительность) — конечность условно жизнеспособна, надо срочно восстановить кровоток
• необратимая (утрачены даже пассивные движения, наступило трупное окоченение мышц) — конечность нежизнеспособна, ее сохранение невозможно, нужна её ранняя ампутация: накладываем жгут ближе к некротизированной части и эвакуируем в госпиталь. Такая же тактика может быть применена при сдавливании до 5 часов и времени эвакуации от наложения до подготовленной к детоксикации больничной койки – не более 1 часа.

14. Сочетанная травма (варианты).

Сочетанная травма – довольно неприятное явление, когда приходится учитывать особенности всех травм, а также особенности, возникающие в их сочетании, и не возникающие по отдельности.

Разберём несколько примеров:

А. Огнестрельная рана кисти с переломом и артериальным кровотечением

• тактическое наложение жгута
• туалет раны (промывание проточной водой, охлаждение)
• иммобилизация в “позе держащего яблоко”
• обезболивание
• антибиотик
• целесообразно применение гемостатика
• наложение давящей повязки для снятия жгута
• снятие жгута в дежурное положение после уверенной остановки кровотечения и “запечатывания” раны

Б. Обморожение кисти с множественными переломами

Типичный случай, когда теряется чувствительность пальцев и требуются большие усилия

• обложить конечность термоизолирующими материалами (например, газетами или бинтами через вату, не плотно) — это позволит постепенно нагреваться конечности изнутри
• давать тёплое питьё
• при наличии санитара – в/в введение нагретых до 38 градусов физраствора
• допустимо введение новокаина в обмороженную конечность (также можно предварительно нагреть до 38 градусов)
• антибиотик
• по мере восстановления кровотока – иммобилизация в “позе держащего яблоко”

Г. Частичная травматическая ампутация кисти с ожогом

• тактическое наложение жгута
• обрабатываем рану и ампутат хлоргексидином или мирамистином
• накладываем очень тугую давящую повязку проксимальнее места ампутации с валиками, обеспечивающими уверенное прижатие артерий к кости и ослабляем жгут до дежурного положения
• применяем обезболивающий препарат
• допустимо также применение таких препаратов, как корвалол, валерьяна, валидол
• НЕ допустим алкоголь!
• антибиотик
• обеспечиваем максимально пониженную температуру в месте ампутации и ампутированной части. Это можно сделать также поместив данную конечность в пакет, “плавающий” в холодной воде.
• Категорически ЗАПРЕЩАЕТСЯ обрабатывать ампутат спиртом, перекисью водорода, мочить, укладывать в воду или на лед – это может привести к повреждению, размоканию или гипотермическому поражению тканей ампутата.
• обеспечиваем иммобилизацию дистальной и проксимальной частей ампутации в их близком и физиологичном положении на шине или иной достаточно чистой (лучше стерильной) подходящей жёсткой поверхности, обеспечивая иммобилизацию стерильным или чистым бинтом.
• ВВИДУ запрета мочить кисть холодной водой ограничиваемся холодным компрессом и обезболиванием.
• экстренная эвакуация для реплантации ампутата

Также во всех случаях боевых травм, когда возможно развитие инфекции (условно это возможно при всех видах боевых травм), рекомендуется применение антибиотиков широкого спектра действия. Возможны гатифлоксацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин, цефтриаксон, эртапенем.