КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ: КАКАЯ КРОВОПОТЕРЯ ОПАСНА И НАСКОЛЬКО. КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ОБЪЕМА КРОВОПОТЕРИ

Существует множество классификаций острой кровопотери по объему и, соответственно, по степени тяжести. Практическая ценность каждой из них определяется возможностями хорошо знакомого с ними врача быстро оценивать тяжесть состояния пациента, степень угрозы его жизни, а также быстро принимать решения, необходимые для эффективной интенсивной терапии и хирургической коррекции. Одной из наиболее простых классификаций кровопотери является классификация Г.А. Барашкова (1952):

— утрата 10 % ОЦК — небольшая кровопотеря;

— утрата 20 % ОЦК — средняя кровопотеря;

— утрата 30 % ОЦК и более — массивная кровопотеря.

Утрата крови в объеме 20 % от должного ОЦК является пусковым механизмом развития геморрагического шока. Характерно, что в большинстве случаев формирование компенсированного геморрагического шока ассоциировано с кровопотерей, которая не превышает по объему 30 % ОЦК. При утрате до 10 % ОЦК геморрагический шок не развивается.

Современная модификация классификации Г.А. Барашкова представлена в табл. 1.

Широкую известность получила классификация кровопотери Американской коллегии хирургов, которая представлена в Руководстве Advanced Trauma Life Support (ATLS, улучшение поддержания жизни при травме). Программа ATLS получила поддержку в государственных департаментах здравоохранения более 60 стран мира. Рекомендации ATLS жестко используют во многих специализированных центрах по оказанию помощи пострадавшим с травмой. В большинстве иностранных публикаций, посвященных проблемам кровопотери, используется именно классификация Американской коллегии хирургов. Эта классификация помогает специалистам быстро оценить объем кровопотери на основании достаточно простых, но очень информативных диагностических приемов (табл. 2).

В десятой редакции ATLS отношение к оценке тяжести кровопотери не изменилось.

Класс I. Потеря 15 % ОЦК или менее. При подобной кровопотере клинические симптомы или могут отсутствовать, или имеется только тахикардия в покое, прежде всего в положении стоя. Такую ортостатическую тахикардию выявляют (учащение сердечных сокращений не менее чем на 20 в 1 минуту) при переходе из горизонтального в вертикальное положение.

Класс II. Потеря от 20 до 25 % ОЦК. Основной клинический признак этого состояния — ортостатическая гипотензия (падение систолического АД не менее чем на 15 мм рт.ст.). В положении лежа АД обычно не изменено, но может быть несколько снижено. Мочеотделение в этой стадии сохранено. Нет необходимости в гемотрансфузии. Дефицит ОЦК может быть успешно устранен введением кристаллоидных и коллоидных плазмозаменителей.

Класс III. Потеря от 30 до 40 % ОЦК обусловливает артериальную гипотензию в положении лежа на спине и олигурию (мочи менее 400 мл/сут). Помимо введения плазмозаменителей, необходимо применение препаратов крови (эритромассы, плазмы; в настоящее время рекомендуют еще и введение тромбоцитарной массы) или цельной крови.

Класс IV. Потеря более 40 % ОЦК потенциально опасна для жизни, вызывая коллапс и нарушение сознания, вплоть до его потери. Только агрессивная ресусцитация с помощью компонентов крови или цельной крови может предотвратить смерть.

Известны и другие рекомендации для быстрого ориентировочного определения объема кровопотери на основании очень простых тестов.

Для оценки тяжести гиповолемического шока используют шоковый индекс Альговера. Его рассчитывают по формуле: ШИ (шоковый индекс, индекс Альговера) = ЧСС (частота сердечных сокращений) / САД (систолическое артериальное давление).

Определение индекса Альговера для оценки тяжести шока

Аналогично, например, Н.А. Яицкий и соавторы предлагают использовать для оценки объема кровопотери всего два показателя — величину систолического АД и частоту сокращений сердца, которые определяют при горизонтальном положении пациента и в положении сидя (табл. 3). Интерпретация степени тяжести кровопотери при этом следующая: легкая кровопотеря — нет шока; средняя — имеются признаки компенсированного геморрагического шока; тяжелая — декомпенсированный геморрагический шок.

Значительно больше показателей при определении степени тяжести кровопотери предлагают учитывать А.И. Воробьев с соавторами (табл. 4).

Быстрая оценка объема кровопотери на основании констатации показателей центральной гемодинамики (в горизонтальном положении и в положении сидя), определение частоты дыхания, темпа диуреза и состояния ЦНС должны дополняться сведениями из многолетнего клинического опыта. Определенному объему как закрытых, так и открытых травматических повреждений традиционно с некоторой точностью соответствует и определенный объем утраты крови.

Например,

• при тяжелой травме груди возможна кровопотеря в объеме 1,5–2,0 л,
• при тяжелой травме живота — до 2,0 л,
• переломе костей таза — 2,5–3,0 л,
• бедра — 1,0–2,5 л,
• плеча или костей голени — 0,5–1,5 л,
• костей предплечья — 0,2–0,3 л,
• позвоночника — 0,5–1,5 л,
• ребра — 0,2–0,5 л,
• костей черепа — 0,2–0,8 л,
• при ранах размером с кисть руки — до 0,5 л.
• При тяжелой черепно-мозговой травме объем кровопотери достигает 0,6 л. Возрастанию темпа кровопотери способствует нарушение сознания у пострадавших, когда они в качестве самопомощи не в состоянии прижать кровоточащую рану руками. Объем кровопотери быстро и значительно увеличивается при повреждениях синусов твердой мозговой оболочки. В таких случаях кровопотеря может достигать 1,0–1,5 л.
• Закрытым повреждениям груди соответствует кровопотеря в объеме до 1 литра. При наличии проникающего ранения грудной клетки с развитием напряженного гемопневмоторакса кровопотеря достигает 1,5 л. Если же при этом имеет место еще и ранение сердца, объем кровопотери может составить до 2,5 л.
• При тупых травмах живота с повреждением паренхиматозных органов объем кровопотери часто превышает 1,5 л.
• При повреждениях крупных кровеносных сосудов брюшной полости потеря крови достигает 2,0–2,5 л.
• При закрытых неосложненных переломах костей верхних конечностей объем кровопотери обычно достигает 0,5 л.
• При отрыве верхних конечностей или при их субтотальных травматических повреждениях с разрывами крупных сосудов объем кровопотери составляет 1,5–2,0 л.
• При травматической ампутации нижней конечности на уровне бедра кровопотеря составляет 2,0–2,5 л.
• При ранениях крупных магистральных сосудов нижней конечности кровопотеря может достигать 3 литров. Ранения с повреждением бедренной артерии приводят к развитию геморрагического коллапса — геморрагического шока с быстрым формированием несостоятельности сосудистого тонуса — декомпенсированного геморрагического шока.

ФАКУЛЬТАТИВНО:

Объем интраоперационной кровопотери бывает очень разным и серьезно зависит от квалификации хирургов. Например, в литературе традиционно часто приводят данные о том, что при проведении торакотомии объем кровопотери может составить от 1 до 1,5 литра. Такие данные весьма устарели. Непрерывное усовершенствование хирургической техники обусловило в том числе и снижение объема кровопотери при хирургических вмешательствах. В настоящее время при выполнении торакотомии хирургами высокой квалификации объем кровопотери редко превышает 0,5 л. Однако объем кровопотери закономерно увеличивается при проведении операций в условиях наличия хронических воспалительных процессов, плотных рубцовых сращений, онкопатологии, коагулопатии. В таких случаях кровопотеря бывает очень значительной и достигает 30–40 % ОЦК или даже превышает этот показатель. Весьма показательными являются, например, данные Б.И. Шлаина и И.М. Булезы (2005), которые отражают актуальность проблемы у хирургических больных туберкулезом. Туберкулез и хронические воспалительные заболевания легких, как правило, протекают с вовлечением в процесс париетальной и висцеральной плевры со склонностью их к слипанию. Хирургические вмешательства, выполняемые у больных с указанной патологией, весьма травматичны и часто сопровождаются массивной кровопотерей во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде. К неблагоприятным факторам, повышающим операционную кровопотерю, относят прогрессирование процесса с выраженной интоксикацией, хроническую легочно-сердечную недостаточность, гепато- и нефропатию, глубокие нарушения белкового и витаминного баланса, сопутствующие хронические заболевания.

При резекциях желудка объем кровопотери обычно колеблется в пределах 0,35–0,8 л, а при гастрэктомиях составляет 1,2–1,5 л. Резекция толстой кишки сопровождается кровопотерей в объеме 0,3–0,5 л.

Ампутации нижних конечностей в зависимости от уровня, на котором они производятся, сопровождаются потерей крови в объеме 0,7–1,5 л. При проведении операций остеосинтеза кровопотеря составляет 0,5–1,0 л.